Wie gut eine Therapie wirkt, wird auch durch den Placebo-Effekt beeinflusst. Wie sich dieser beeinflussen lässt und welche Rolle Therapeutinnen und Therapeuten dabei spielen, erläutert Professorin Ulrike Bingel im Interview.
Bei Kindern wirkt der Placebo-Effekt oft besonders gut - so hilft gegen Schmerzen manchmal bereits ein Pusten aus.
Mapodile/peopleimages.com; Abobe Stock
Ulrike Bingel ist Neurologin und Professorin für Klinische Neurowissenschaften an der Universität Duisburg-Essen. An der dortigen Universitätsklinik leitet sie zudem das Zentrum für Schmerzmedizin. Darüber hinaus ist sie Sprecherin eines Programms für forschende Fachärztinnen und Fachärzte und des Sonderforschungsbereiches „Treatment Expectation“.
Frau Professor Bingel, bei wie vielen Patienten lässt sich der Placebo-Effekt beobachten?
In Studien sprechen zwischen 20 und 70 Prozent der Patientinnen und Patienten auf wirkstofffreie Medikamente an. Im klinischen Alltag würde ich schätzen, dass sie etwa jedem Zweiten helfen. Der Placebo-Effekt beschränkt sich aber nicht nur auf Placebos, die ja vorwiegend in wissenschaftlichen Studien eingesetzt werden. Er wirkt bei jeder Form von Therapie, natürlich auch bei Arzneien mit „echten“ Wirkstoffen wie Schmerzmedikamenten. Hier kann der Placebo-Effekt die pharmakologische Wirkung deutlich verstärken. Ein Schmerzmittel lindert den Schmerz effektiver, wenn der Patient oder die Patientin von dessen Wirkung überzeugt ist.
Dass die Erwartungen der Patientinnen und Patienten den Behandlungserfolg maßgeblich beeinflussen, zeigt sich auch bei anderen Erkrankungen– etwa bei Depressionen, Parkinson-Krankheit, Psoriasis, beim Reizdarmsyndrom −sowie nach herzchirurgischen Eingriffen oder Knie- und Hüftoperationen.
Was sind die Voraussetzungen für den Placebo-Effekt?
Die treibende Kraft von Placebo-Effekten ist die positive Erwartung der Behandelten. Maßgeblich für den Erfolg ist, dass sie eine Linderung ihrer Beschwerden erwarten und darauf vertrauen. Das kann erreicht werden, indem die Ärztin oder der Arzt verständlich und einfühlsam erklärt, was das Medikament genau bewirkt, also dass es zum Beispiel gegen Übelkeit hilft. Die Erwartungshaltung kann aber auch durch einen Lernprozess entstehen. Wenn mir Aspirin fünfmal gegen Kopfschmerzen geholfen hat, werde ich beim sechsten Mal wahrscheinlich auch dann eine Besserung verspüren, wenn das vermeintliche Aspirin ein Placebo ist. Teilnehmern von klinischen Studien geht es oft schon dadurch besser, dass sie bei der Studie mitmachen, und zwar noch bevor die eigentliche Testphase begonnen hat. Hier führt allein die intensive Betreuung und Vorbereitung durch das Studienpersonal zu einer positiven Behandlungserwartung. Erwartungen entstehen durch vielfältige Faktoren: durch Erfahrungen, durch Freunde und Bekannte, auch durch die Medien und soziale Netzwerke im Internet.
Ulrike Bingel ist für Klinische Neurowissenschaften an der Universität Duisburg-Essen.
Uniklinik Essen
Was passiert bei Placebo-Effekten in Gehirn und Körper?
Placeboeffekte beruhen auf komplexen psychoneurobiologischen Prozessen im Gehirn und Körper. Vertrauen in eine Therapie kann nachweislich Mechanismen im Körper aktivieren, die den Erfolg der Behandlung verstärken. Man kann dies auch als eine Art „körpereigene Apotheke“ beschreiben. Für die Placeboanalgesie, also die schmerzlindernden Effekte einer positiven Erwartung, sind die zugrunde liegenden Mechanismen inzwischen besonders gut erforscht. Mit der funktionellen Magnetresonanztomografie lässt sich zeigen, dass dabei bestimmte Areale im Gehirn, etwa schmerzlindernde Systeme, aktiviert werden. Eine positive Erwartung verändert, wie Schmerzen im Nervensystem verarbeitet und wahrgenommen werden. Es kommt zur Ausschüttung von Botenstoffen wie körpereigenen schmerzhemmenden Opioiden, die sogar die Weiterleitung von Schmerzreizen im Rückenmark beeinflussen können.
Placebos wirken nicht bei allen Menschen gleich. Gibt es Vergleiche zwischen Männern und Frauen oder zwischen Kindern und Erwachsenen?
Kinder sprechen auf Placebos besonders gut an. Eltern wissen das. Pusten und ein buntes Pflaster vertreiben die Schmerzen oft sofort. Weil der Placebo-Effekt bei Kindern so ausgeprägt ist, hat es manches echte Medikament sogar schwer, für Kinder zugelassen zu werden. Neue Arzneien müssen vor der Zulassung ja zeigen, dass sie besser wirken als ein Placebo. Bestimmte Mittel gegen Migräne, für die dieser Nachweis bei Erwachsenen erbracht ist, sind für Kinder bis heute nicht auf dem Markt, weil sie gegenüber den oft wirksamen Placebos keinen Vorteil bieten.
Unterschiede zwischen Männern und Frauen werden aktuell in großen, gepoolten Analysen untersucht. Zumindest bei gesunden Menschen scheint es hier keine relevanten Unterschiede zu geben. Eine spannende weitere Frage wäre aber, ob und inwieweit auch das Geschlecht des Behandlers einen Einfluss hat. Auch das wird gerade aktuell untersucht.
Funktioniert der Placebo-Effekt auch bei schweren Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit oder Krebs?
Für chirurgische Eingriffe am Herzen konnte belegt werden, dass eine Erwartungsoptimierung durch eine psychologische Betreuung die Genesung nach dem Eingriff beschleunigt. Hierbei geht es nicht um übersteigert positive Erwartungen, sondern darum, dass Patienten und Patientinnen ihren individuellen Behandlungsverlauf besser einschätzen können und sich die gewünschten Effekte der OP vor Augen zu führen − zum Beispiel wieder im Garten arbeiten oder Spaziergänge mit dem Hund unternehmen zu können. Diese eigentlich ja kleine Unterstützung führt zu deutlich besseren Ergebnissen nach der Herz-OP. Die Teilnehmer der Studie konnten früher wieder ihre Arbeit aufnehmen und waren eher in der Lage ihr normales Alltagsleben zu führen. Ganz ähnlich verhält es sich bei Knie- und Hüftoperationen.
Bei einer Krebserkrankung zeigen sich die Grenzen des Placebo-Effekts. Eine Krebserkrankung benötigt eine komplexe Therapie. Wie schnell die Heilung nach der Operation voranschreitet, wie effektiv eine Therapie anschlägt, wie heftig Nebenwirkungen zu spüren sind, wie schnell – auch psychisch – ein Patient wieder gestärkt ist, das kann alles durch die Erwartungen an die Therapie, durch Placebo-Effekte, beeinflusst werden.
Welche Rolle spielt der Arzt, die Ärztin oder das medizinische Personal beim Placebo-Effekt?
Die Rolle ist ganz entscheidend. Wenn eine Therapeutin oder ein Therapeut es schafft, eine zuversichtliche, positive Erwartungshaltung beim Patienten zu wecken, wird die Behandlung erfolgreicher sein. Wie ihm das gelingt, kann aber variieren. Manche Erkrankte bevorzugen eine einfühlsame, verständnisvolle Kommunikation und jemanden, der sich viel Zeit nimmt und alles im Detail erklärt. Andere vertrauen eher jemandem, der einfach seinen Rezeptblock zückt und sagt: „Diese Tablette wird Ihre Kopfschmerzen lindern.” In jedem Fall muss der Behandelnde dem Patienten erläutern, welche Wirkung er zu erwarten hat, sonst funktioniert der Placebo-Effekt nicht. Wenn man einem Schmerzpatienten ohne sein Wissen Morphium spritzt, wirkt es wesentlich schwächer. Deshalb sollte man auch nicht einfach eine neue Tablette in das Medikamentenschälchen legen, ohne zu sagen, was es ist und warum die Einnahme sinnvoll ist. Man enthält den Patientinnen und Patienten sonst den Placebo-Effekt und damit einen Teil der Wirkung vor.
Was ist der Nocebo-Effekt?
Der Nocebo-Effekt ist die Kehrseite des Placebo-Effektes. Wenn die Ärztin oder der Arzt darauf aufmerksam macht, dass z.B. ein Medikament Übelkeit verursachen kann, werden viele Menschen Übelkeit verspüren, und sich sogar übergeben – selbst wenn es sich nur um Placebos handelt. Und bei einem Patienten mit chronischen Schmerzen, der schon zehn Schmerzmedikamente ohne Erfolg ausprobiert hat, wird sehr wahrscheinlich auch das elfte Medikament versagen. Der Patient hat eine negative Erwartungshaltung aufgebaut, die die Wirkung erheblich behindert.
Leider ist davon auszugehen, dass im klinischen Alltag Nocebo-Effekte viel präsenter sind als die nützlichen Placeboeffekte. Denn viele Situationen, ob in der Diagnostik oder Therapie sind für Patientinnen und Patienten mit Ängsten, Sorgen und großer Verunsicherung verbunden. Das öffnet Nocebo-Effekten Tür und Tor. Aus meiner Sicht liegt hier ein sehr großes Potential, Behandlungsverläufe durch eine systematische Vermeidung von Nocebo-Effekten zu verbessern. Wir müssen noch viel besser verstehen, welche Mechanismen diesem zugrunde liegen und wie man individuelle Risiken besser abschätzen und verringern kann.
Der überregionale, von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte Sonderforschungsbereich „Treatment Expectation“ untersucht seit dem Jahr 2020 mit einem interdisziplinären Team an den Universitäten Duisburg-Essen, Marburg und Hamburg den Einfluss der Erwartung von Patientinnen und Patienten auf die Wirksamkeit medizinischer Behandlungen. Ziel der Forschung ist es, bestehende Medikamente verträglicher zu machen, ihre Wirksamkeit zu steigern und ihre Nebenwirkungen zu verringern, indem man die Effekte positiver Erwartung nutzt. Frau Professorin Ulrike Bingel ist Sprecherin des Sonderforschungsbereiches.
Weitere Informationen unter www.treatment-expectation.de
Spitzenkräfte für die Medizin von morgen
Wissenschaftlich und gleichzeitig klinisch tätig sein, ohne dass dies zu Lasten von Familie und Freizeit geht – in der Praxis lässt sich dies oft nur schwer bewältigen. Das Bundesministerium für Forschung, Technologie und Raumfahrt (BMFTR) stärkt daher die Rahmenbedingungen für medizinische Forschung in der deutschen Universitätsmedizin. An mittlerweile 17 Standorten werden Programme etabliert, um forschende Fachärztinnen und Fachärzte – sogenannte Advanced Clinician Scientists (ACS) – zu unterstützen. Dafür werden vom BMFTR bis zu 190 Mio. Euro zur Verfügung gestellt.
Professorin Ulrike Bingel leitet das Programm „UMEA2 - Promoting Excellence in Translational Medicine“ an der Universitätsmedizin Essen. Es bietet bis zu zwölf Teilnehmenden über jeweils sechs Jahre neben der klinischen Tätigkeit gleichzeitig den notwendigen Freiraum für ihre Forschung. So sollen attraktive Karrierewege für forschende Medizinerinnen und Mediziner geschaffen werden.